來源：澎湃新聞

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原標(biāo)題：痛點|打通醫(yī)·藥·險④充當(dāng)“連接器”，第三方機構(gòu)迎來商機

澎湃新聞記者 胡志挺 李瀟瀟

保險要做的不僅僅是賠付，這已是眾多商業(yè)保險公司的共識。商保公司如何更好地切入大健康領(lǐng)域？醫(yī)、藥、險的融合或是一條可行的路徑。在醫(yī)、藥、險閉環(huán)的構(gòu)建中，需要將保單、就醫(yī)、用藥、支付、后續(xù)健康服務(wù)等環(huán)節(jié)打通，站在更高處而言，則是一場保險、醫(yī)藥、醫(yī)療等產(chǎn)業(yè)鏈的整合。除了保險公司，還有哪些參與方正摩拳擦掌，各方如何在這場產(chǎn)業(yè)大整合中各顯神通？澎湃新聞行業(yè)觀察與產(chǎn)業(yè)調(diào)查欄目“痛點”推出《打通醫(yī)·藥·險》專題，對上述問題逐一探究。

在醫(yī)、藥、險融合發(fā)展這條路上，除了兩端的保險和醫(yī)、藥機構(gòu)，還能看到另外一些活躍的身影，那便是第三方健康服務(wù)公司。

比如，近段時間，上海北京等地先后推出的“滬惠保”“北京普惠健康保”等產(chǎn)品中，一些第三方健康管理公司等在運營平臺支持、用藥服務(wù)、體檢等方面展現(xiàn)了其自身的“特長”。一些保險公司的高端醫(yī)療險服務(wù)中，便與第三方健康服務(wù)公司開展了綠色通道、直付等方面的合作。

第三方健康服務(wù)公司看中了什么？

醫(yī)、藥、險的融合中，兩端的公司不見得要把每一件事都做到“完美”，有一些專業(yè)的事情可以留給專業(yè)的機構(gòu)去做。

作為一家數(shù)字化的健康管理平臺型企業(yè)，妙健康專注為每位用戶做個性化健康管理，實現(xiàn)健康促進(jìn)，降低疾病風(fēng)險。妙健康妙保事業(yè)部總經(jīng)理王燕華告訴澎湃新聞，就當(dāng)前狀況看中國的大部分保險公司是缺乏健康服務(wù)能力的，不管從健康服務(wù)的鏈接能力，用戶健康書籍的采集能力，還是用戶健康風(fēng)險的管理能力都是不足的。甚至大部分經(jīng)營健康險的公司沒有建立用戶的健康檔案、沒有用戶健康風(fēng)險區(qū)分、沒有自己的醫(yī)藥供應(yīng)體系。

王燕華還表示，傳統(tǒng)保險行業(yè)過于依賴代理人，之前在保險行業(yè)中有一個觀點：依靠增員，人員多了，保單量就上來了。保險用戶實際上很難在短期內(nèi)感受到醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢，這時保險行業(yè)就需要一個新型的服務(wù)形態(tài)來幫助保險公司增加業(yè)務(wù)，妙健康就是將其服務(wù)潛質(zhì)，即健康干預(yù)的能力提供出來，幫助代理人解決這個行業(yè)痛點。

平安健康醫(yī)療科技有限公司（下稱平安健康）相關(guān)人士在接受澎湃新聞采訪時坦言，受到帶量集采、處方外流、個人醫(yī)保賬戶變動等醫(yī)改政策影響，醫(yī)藥零售行業(yè)面臨機遇與挑戰(zhàn)并存的局面。平安健康推出“醫(yī)藥險”創(chuàng)新融合模式，以商業(yè)保險為助力，自帶資源為藥店、藥企強勢賦能，解決用戶診療、購藥、支付三大問題。

近幾年來，保險消費者可以直觀感受到的是，在購買健康險產(chǎn)品后，保險公司會通過贈送或健康行為兌換服務(wù)等形式“延伸”出體檢、洗牙等服務(wù)。位于上海的一家健康服務(wù)和風(fēng)控的供應(yīng)商善診與不少保險機構(gòu)保持著密切合作。

善診創(chuàng)始人兼CEO吳竑興在向澎湃新聞記者談及第三方健康服務(wù)公司與保險公司的合作時指出，保險的“產(chǎn)品+服務(wù)”是近幾年保險行業(yè)的主基調(diào)之一，健康服務(wù)本身為客戶在檢查、診斷、治療、康復(fù)等多角度帶來價值。但保險本身是一種相對低頻的產(chǎn)品，客戶往往只有在理賠、續(xù)保時才會和保險公司產(chǎn)生聯(lián)系，致使客戶黏性不高，而健康服務(wù)非常有效地增加了保司和客戶的觸點以便于后續(xù)運營。

“很多健康服務(wù)會在客戶使用的過程中積累下很多數(shù)據(jù)，比如體檢，這些數(shù)據(jù)對于客戶長期的健康管理、保險產(chǎn)品的迭代升級等都有非常大的好處。”吳竑興說。

鎂信健康相關(guān)人士向澎湃新聞指出，對于保險公司而言，他們一直擔(dān)心的是賠付問題，推出一個新的險種，需要明確可測算的賠付比例，比如會涉及到多少帶病體，每個患者的賠付費用又是多少，這是保險公司對于醫(yī)藥行業(yè)的痛點所在。而鎂信健康的價值正在于此，通過本身經(jīng)驗及技術(shù)的積累，深入?yún)⑴c到保險公司的創(chuàng)新產(chǎn)品前期研發(fā)中。

“此外，我們深度參與到制定商保目錄準(zhǔn)入規(guī)則中去，明確什么樣的藥能理賠，什么樣的藥不能理賠；然后通過AI人工智能、區(qū)塊鏈技術(shù)等來確保用藥合理性，通過一站式理賠支付，以及區(qū)塊鏈技術(shù)等，杜絕騙保行為……我們應(yīng)賠盡賠，但如果出現(xiàn)過度用藥、不合理用藥，就能堅決杜絕掉。”上述鎂信健康人士如此談道。

第三方健康服務(wù)公司能做些什么？

“第三方健康服務(wù)公司有它客觀存在的基礎(chǔ)。”一家壽險公司總裁向澎湃新聞表示，比如在跟醫(yī)院的合作上，保險公司很難去把全國各地的醫(yī)院都打通，無論是從時間、人力還是其他成本來說，都非常高。第三方健康服務(wù)公司既可以整合保險公司資源，又整合醫(yī)療資源，它從中成為一個平臺或者說牽線的角色。

一位互聯(lián)網(wǎng)保險行業(yè)人士也告訴澎湃新聞，就第三方健康服務(wù)公司與保險公司的合作來看，有一些是做藥品支付的，有一些是做系統(tǒng)的，還有一些可能是做運營方面的工作。這類機構(gòu)一方面可以彌補保險公司業(yè)務(wù)快速推進(jìn)過程中無法快速搭建系統(tǒng)的問題，另一個方面，比如在用藥這塊保險公司往往也傾向于去找一些能做藥品服務(wù)的初創(chuàng)公司去合作。

其實，一些第三方健康服務(wù)公司在“醫(yī)、藥、險”的融合中，也經(jīng)歷了多個階段的嘗試。思派健康副總經(jīng)理陳明東告訴澎湃新聞，思派健康與保險公司的合作經(jīng)歷了四個階段。第一階段是做保險公司的TPA（第三方醫(yī)療管理機構(gòu)），但這種服務(wù)脫離了保險銷售基礎(chǔ)，難以形成銷售與服務(wù)的閉環(huán)，很難持續(xù)。第二階段是向保險產(chǎn)品的源頭服務(wù)，設(shè)計專屬的保險產(chǎn)品和并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。這個模式下的產(chǎn)品設(shè)計比較單一。第三階段是全流程的業(yè)務(wù)模式，初步探索醫(yī)藥險三者結(jié)合，比如惠民保業(yè)務(wù)。

“第四階段是醫(yī)藥險三者的深度合作，需要加入更多的醫(yī)的元素。”陳明東舉例稱，比如醫(yī)療機構(gòu)的連接，同時將從重大疾病向慢性病、常見病的疾病拓展。這個時候會是思派和保各方新的合作點，思派也在積極探索中。在他看來，思派在保司與藥企、醫(yī)院的合作中更多的扮演組織者和賦能者的角色。

平安健康董事會主席兼CEO方蔚豪今年曾公開談到，“在醫(yī)藥零售行業(yè)的發(fā)展中，平安健康扮演的角色就是連接器。商保和醫(yī)藥之間還有一個領(lǐng)域是處方，誰能夠把握處方，根據(jù)處方進(jìn)行連接這才是關(guān)鍵。平安健康希望在提供線上處方的同時能夠和線下醫(yī)療機構(gòu)連接在一起，提供更加能滿足患者需求的醫(yī)療解決方案，讓商保和醫(yī)藥真正連接在一起。”

“妙健康也在做自己的嘗試。”王燕華告訴澎湃新聞，妙健康通過線上線下一體化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，去鏈接當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源，希望能夠把就相當(dāng)于基于用戶的整套連續(xù)動態(tài)的這個數(shù)據(jù)去打通。然后真正基于用戶動態(tài)實時的數(shù)據(jù)，給用戶制定個性化的健康方案和保險方案，之后用戶所需要涉及的醫(yī)療和藥品的需求，通過用戶的數(shù)據(jù)進(jìn)行分發(fā)和匹配。這樣就圍繞患者/用戶的實際需求，把“健、醫(yī)、藥、保”真正串聯(lián)起來。

值得注意的是，第三方健康服務(wù)公司的一些合作方往往成為了其股東方。比如，妙健康獲得了陽光保險、中信資本、太平洋保險、江中中醫(yī)藥基金、金茂資本等機構(gòu)的融資。鎂信健康的股東方則包括上海醫(yī)藥、中再壽險、螞蟻集團(tuán)等。

將自己定位為“連接器”角色的并非平安健康一家。鎂信健康相關(guān)人士在接受澎湃新聞采訪時表示，鎂信做的正是打通保險、醫(yī)療、制藥這一座座的信息“孤島”，幫助政府、各個保險公司、藥企平衡利益。比如在滬惠保的過程中，鎂信在整體項目管理、特藥目錄、特藥風(fēng)險把控和特藥結(jié)算方面提供了全面的支持。尤其在特藥目錄遴選上，會根據(jù)數(shù)據(jù)評估藥品的可惠及人群，平衡藥品成本及療效，并確保商保基金可承擔(dān)的風(fēng)險，最終確定特藥目錄。”

吳竑興則認(rèn)為，大健康行業(yè)的核心分析框架是“預(yù)防、干預(yù)、支付”，這三個環(huán)節(jié)都是一級目錄，做大健康業(yè)務(wù)離不開這三個環(huán)節(jié)。預(yù)防對應(yīng)的殺手級產(chǎn)品就是體檢、干預(yù)對應(yīng)藥、支付對應(yīng)健康險。只有解決預(yù)防、干預(yù)和支付的問題，才能形成閉環(huán)，從而提供一體化的大健康解決方案。

“善診的商業(yè)生態(tài)就是圍繞這三個環(huán)節(jié)打造的。在體檢領(lǐng)域，善診是國內(nèi)最大的體檢服務(wù)平臺；在健康險領(lǐng)域，2019年在行業(yè)內(nèi)首推老年醫(yī)療險，現(xiàn)在已經(jīng)建立了中國最完整的老年人保險體系。未來，也會用創(chuàng)新的方式進(jìn)入‘藥’的領(lǐng)域。”吳竑興說。

對于保險公司當(dāng)下提供的健康服務(wù)，王燕華向澎湃新聞指出，傳統(tǒng)保險行業(yè)所謂的健康管理還是屬于醫(yī)療通道業(yè)務(wù)，用戶買了保單之后，可以得到急救、掛號的服務(wù)，傳統(tǒng)健康保險通過快速提高院內(nèi)資源的服務(wù)能力，拓展服務(wù)點來做自己的健康管理，但實際上并沒有很好地解決疾病的發(fā)生問題。原來的健康保險實際上只是保健康的人，因為投保的時候以健康為標(biāo)的進(jìn)行投保，當(dāng)你出現(xiàn)疾病風(fēng)險的時候，只是提供快捷服務(wù)而已。